慢阻肺急性发作住院,是否需要预防性抗凝?

2019-06-12 22:05 来源:丁香园 作者:李勇
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COPD 急性加重(AECOPD)是呼吸科住院患者最常见的病因之一。

那么对于这类患者,是否有必要预防性地抗凝,以防止深静脉血栓(DVT)与肺血栓(PE)呢?

针对这个问题,丁香园论坛的站友们纷纷发表了自己的意见:

@魏志强 453 我们以血液粘稠度,利尿剂的使用,患者的活动度以及发绀程度来判断用不用抗凝剂

@曾志富 COPD 多是高龄,易合并其它心脑血管疾病,且由于慢性缺氧,易出现消化道出血等表现,抗凝需谨慎。但如果存在肺栓塞,有单侧的肢体肿胀合并血 d 二聚体高则有抗凝指征。

@liying971 是否用抗凝治疗,不是看患者是否有 AECOPD,而是看患者的是否合并有肺心病急性发作。

@hlc518 一般 COPD 经常急性发作,住院次数多,红细胞压积大于 55,没有明显出血倾向,都可以预防性抗凝治疗。住院开始就可以预防性抗凝,一般 AECOPD 住院就 7 天左右,到出院就停用;低分子肝素皮下注射最好。

那么最佳答案是什么呢?本着打破沙锅问到底的精神,笔者查阅了一些资料。

问题一:AECOPD 住院患者是否常规抗凝?答:YES

《GOLD 2019》:AECOPD 的辅助治疗:根据临床表现,合适的液体平稳,有临床指征者使用利尿剂、抗凝药物,治疗共患疾病,营养问题也要考虑。任何时侯,医护人士应鼓励患者戒烟。住院的 AECOPD 患者深静脉栓塞与肺栓塞的风险增加,应采取预防性抗凝措施。

以此理解,AECOPD 住院者应考虑常规预防性抗凝治疗。

那么我们国内的 AECOPD 住院患者是否需要常规抗凝呢?这个问题要从两方面来分析:

1.  哪些 AECOPD 是真正属于需要住院的:

《GOLD 2019》:根据急性加重或基础疾病的严重性,AECOPD 可予门诊或病房治疗。80% 的 AECOPD 是在门诊治疗的。

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而《AECOPD 诊治中国专家共识 (2017 年更新版)》给出的普通病房住院治疗预防性抗凝指征是:

(1) 症状显著加剧, 如突然出现的静息状况下呼吸困难;

(2) 重度慢阻肺;

(3) 出现新的体征或原有体征加重 (如发绀、神志改变、外周水肿);

(4) 有严重的合并症 (如心力衰竭或新出现的心律失常);

(5) 初始药物治疗急性加重失败;

(6) 高龄患者;

(7) 诊断不明确;

(8) 院外治疗无效或医疗条件差。

国内外指南共识的住院指征大致相同,住院指征都比较宽泛,感觉每个 COPD 急性加重都基本符合住院指征。

2.  国际指南是否适用于国人?国内指南共识又是怎么说的?

可参照《AECOPD 诊治中国专家共识 (2017 年更新版)》:

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看来对住院 AECOPD 患者,我们国内也是建议预防性抗凝的。

问题二:AECOPD 住院患者为何需要预防性抗凝?

金星棋牌静脉血栓栓塞(VTE)是医院内非预期死亡的重要原因,已经成为临床面临的严峻问题。国内外研究数据表明,无论是外科手术还是内科住院患者 40-60% 的患者存在 VTE 风险,而高危人群的预防比例却很低。早期识别高危患者,及时预防,可以明显降低医院内 VTE 的发生率。

AECOPD 容易并发肺栓塞的原因:

1)  低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能异常;

2)  患者并发肺心病时常伴有右室壁栓子形成;

3)  患者的心肺储备功能差,体力活动受限,长期卧床,深静脉血栓发病率增加。

问题三:抗凝的注意事项有哪些?

《肺血栓栓塞症诊治与预防指南 2018》:

  • 内科住院患者,建议应用 Padua 评分(表 1),进行 VTE 风险分级(1B)

  • 金星棋牌内科住院患者推荐早期活动(2C)

  • VTE 高风险的内科住院患者:

(1)不存在高出血风险,推荐应用药物预防(1A);

金星棋牌(2)存在高出血风险,推荐机械预防(1A)

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抗凝药物的主要不良反应是出血,住院患者出血危险因素:活动性出血、3 个月内有出血事件严重肝肾功能不全、血小板计数<50X109/L、未控制的高血压、同时使用抗凝药、抗血小板药与溶栓药物、凝血功能障碍、活动性消化道溃疡、已知未治疗的出血疾病。

金星棋牌应尽量去除或避免出血的危险因素,抗凝治疗需动态评估预防的效果与潜在的出血风险,权衡利弊。

对于 VTE 风险高,但存在活动性出血或出血风险高的患者,抗凝存在禁忌,可予机械预防,包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜等。

问题四:预防性抗凝的疗程

《ACCP 预防非手术患者 VTE 指南》:

  • 急性病住院接受预防性抗凝治疗的患者,建议恢复活动或出院后停用预防性抗凝(2B)。

  • 金星棋牌对于居家的不能活动患者或在养老院的患者,不建议常规预防性抗凝(2C)。

所以一般情况下 AECOPD 患者出院后可停用预防性抗凝。

总结:

  • AECOPD 住院患者 VTE 风险高,应早期识别高危患者,及时预防;

  • VTE 高风险住院患者推荐使用低分子肝素;

  • 应综合评估预防的效果与潜在的出血风险,权衡利弊。

参考文献:

1. GOLD 2019

2.  肺血栓栓塞症诊治与预防指南.(2018 年)

3.  慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2017 年更新版)

4. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Kahn SR, et al. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-e184S.

编辑: 项飞腾

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